SIMIKP | Rumah Sakit BaliMed Buleleng

Orang Pertama Menemukan Insiden

Nama Orang Yang Menemukan Insiden

Nama Pelapor

No HP Pelapor

Unit Yang Melapor

Nama Pasien

Nomor RM

Tanggal Lahir Pasien

Jenis Kelamin Pasien

Pria Wanita

Penjamin Biaya Pasien

Jenis Layanan Pasien

Insiden Terjadi Pada Pasien : (Sesuai Kasus Penyakit / Spesialis)

Dampak Insiden Terhadap Pasien

Tanggal dan Jam Insiden

Kronologi Insiden

Jenis Insiden

Tempat Insiden

Tindakan yang dilakukan Segera Setelah Kejadian, dan Hasilnya:

Operator Tindakan

Batal

Form Pelaporan Insiden Pasien